- Мақолалар

НЕЙРОГЕН ҚОВУҚ СИНДРОМИ

З.Р. Ибодуллаев, Д.Р. Абдуллаева

Тошкент тиббиёт академияси

 

Нерв системаси зарарланишлари сабабли қовуқнинг сийдик тўплаш ва чиқариш функцияларининг бузилишига нейроген қовуқ синдроми деб айтилади. Физиологик нуқтаи назардан олганда, сийиш – қовуқни ихтиёрий бўшатиш демакдир. Нерв системасининг қайси соҳаси зарарланишидан қатъий назар, агар у қовуқ функциясининг бузилиши билан намоён бўлса, “нейроген қовуқ синдроми” атамасини қўлланилади. Демак, нейроген қовуқ синдроми – бу йиғма атама бўлиб, бир қанча неврологик касалликларнинг клиник синдроми сифатида намоён бўлади.

Анатомо-физиологик маълумотлар. Қовуқда сийдик тўпланиши ва чиқарилиши фаолиятининг бузилишларини ўрганиш учун қовуқнинг тузилиши ва иинервацияси билан қисқача танишиб чиқамиз.

Қовуқ (сийдик пуфаги) кичик чаноқ бўшлиғида жойлашган. Қовуқ девори мускуллари турли йўналишларда бир-бирига чирмашиб кетган силлиқ мускул толаларидан иборат. Бу мускуллар m. detrusor vesicae, яъни сийдик ҳайдаб чиқарувчи мускуллар деб айтилади. Юнончадан detrudo – итариб чиқармоқ, ҳайдаб чиқармоқ, деган маънони англатади. Қовуқ туби учбурчаксимон тузилишга эга бўлиб, қовуқ бўйинчасига ўтиб кетади. Қовуқ бўйинчаси айланасимон мускуллардан ташкил топган. Сийдик чиқариш найининг бошланғич қисмида ички сфинктер, пастки қисмида ташқи сфинктер жойлашган. Сфинктерлар сийдикнинг қовуқдан чиқиб кетишига йўл қўймайди. Қовуқдан сийдикнинг ҳайдаб чиқарилиши – детрузор мускулларнинг қисқариши ва сфинктерларнинг очилиши ҳисобига рўй беради. Аксинча детрузор мускуллар бўшашса, ички сфинктер қисқариб қовуқ ёпилиб туради.

Қовуқ иерархик бошқарув аппаратига эга бўлиб, у қуйидаги қисмлардан иборат:

  • Периферик – қовуқнинг интрамурал нерв толалари, нерв чигаллари, паравертебрал симпатик ганглиялар, соматик (ҳаракат) ва соматосенсор (сезги) нерв толалари.
  • Спинал –  орқа миянинг люмбо-сакрал қисмида жойлашган вегетатив, соматик ва соматосенсор марказлар.
  • Мия устуни – Варолий кўпригида жойлашган Баррингтон маркази.
  • Мезенцефал ва диэнцефал соҳалар – ўрта миянинг преоптик соҳаси, гипоталамик ядролар.
  • Бош мия катта ярим шарлари пўстлоғи – парацентрал бўлакча (олдинги ва орқа марказий пушталарнинг устки медиал юзаси), ўрта пешона пуштаси.

Орқа мияда жойлашган парасимпатик, симпатик ва соматик (ҳаракат) марказлар қовуқ иннервациясини бевосита таъминлаб беради.

Парасимпатик иннервация. Қовуқни иннервация қилувчи эфферент парасимпатик толалар S2-4 сегментларнинг ён шохчаларидан бошланиб чаноқ аъзолари нервлари таркибида сийдик ҳайдаб чиқарувчи, яъни детрузор мушакларга боради. Бу нервлар қўзғалса детрузор қисқаради. Детрузор қисқарса ички сфинктер бўшашади ва қовуқдан сийдик ҳайдаб чиқарилади.

Симпатик иннервация. Орқа миянинг L1-3 сегментларининг ён шохчаларида қовуқни иннервация қилувчи симпатик марказлар жойлашган. Симпатик нервлар қовуқдан сийдикнинг чиқиб кетишига қаршилик кўрсатувчи ички сфинктерини иннервация қилади.

Соматик (ҳаракат) иннервация. Қовуқнинг соматик иннервациясини таъминлаб берувчи ҳаракат нейронлари S2-4 сегментларнинг олдинги шохчаларида жойлашган. Ундан бошланган ҳаракат нейронлари толалари чаноқ туби мускуллари ва қовуқнинг ташқи сфинктерини иннервация қилади.

Соматосенсор иннервация.  Қовуқ сийдикка тўлиб бошлаганида пайдо бўладиган сенсор импульслар чаноқ нервларининг афферент толалари орқали S2-4 сегментларига етиб келади. Бу ердан сигналлар орқа миянинг ён ва орқа устунлари бўйлаб бош мияга йўналади. Бу сигналларни орқа марказий пуштанинг устки медиал юзаси қабул қилиб олади.

Қовуқ фаолияти супраспинал марказлар орқали назорат қилиб ва бошқариб турилади. Хусусан, Варолий кўпригида жойлашган Баррингтон маркази, бош миянинг олдинги марказий пуштаси, ўрта пешона пуштаси қовуқ фаолиятини назорат қилиб ва бошқариб туради.

Сийиш физиологияси. Қовуққа ҳар соатда ўртача 50 мл сийдик тўпланади. Йиғилаётган сийдикнинг қовуқдан чиқиб кетмаслиги спинал симпатик ва супраспинал марказлар ҳисобига ушлаб турилади. Қовуқдаги сийдик миқдори 350-400 мл га етса сийишга қистов пайдо бўлади, яъни сийиш рефлекси изга тушади. Афферент сигналлар марказга интилувчи спинал йўллар орқали Варолий кўпригида жойлашган Баррингтон марказига боради.  Баррингтон маркази – мия устунининг ретикуляр формациясида жойлашган сийиш маркази ҳисобланади. Баррингтон марказидан спинал марказларга сийишни стимуляция қилувчи эфферент импульслар юборилади. Агар ушбу импульслар бош мия катта ярим шарлари пўстлоғи томонидан сўндирилмаса, сийиш рўй беради. Бу ҳолат кўпинча болаларда кузатилади. Боланинг ёши ошган сайин, яъни 2,5-3 ёшлардан сўнг сийиш жараёнини пўстлоқ ўз назоратига олиб бошлайди. Биз онгли равишда сийишни тўхтатиб туришимиз, давом эттиришимиз ёки сийиш қистамаса ҳам сийиб келишимиз мумкин. Демак, сийиш – онгли тарзда бошқариладиган ихтиёрий жараёндир. Бу жараён нерв системасининг бир қатор касалликларида бузилади.

Этиологияси. Нейроген қовуқ синдроми – кўп этиологияли патологик ҳолатдир. Марказий, периферик ҳамда вегетатив нерв системаларининг турли соҳалари патологияларида нейроген қовуқ синдроми ривожланади.

Нейроген қовуқ синдромининг асосий сабаблари:

  • Периферик вегетатив етишмовчилик – турли касалликларда қовуқни иннервация қилувчи вегетатив йўлларнинг зарарланиши сабабли ривожланадиган невропатиялар. Масалан, диабетик, инфекцион-токсик, идиопатик вегетатив невропатиялар ва ҳ.к.
  • Спинал касалликлар – миелит, интрамедулляр ўсмалар, от думи ўсмалари, спинал инсультлар ва жарохатлар, тарқоқ склероз, tabes dorsalis, спинал аномалиялар, орқа мияни сиқиб қўювчи диск чурралари ва шу каби бошқа спинал патологиялар. Орқа мия касалликларида нейроген қовуқ синдроми кўп учрайди.
  • Диэнцефал ва мезенцефал соҳалар касалликлари – энцефалитлар, ўсмалар, артериовеноз малформациялар, нейроэндокрин касалликлар, травматик жарохатлар ва ҳ.к
  • Бош мия катта ярим шарлари пўстлоғи ва пўстлоқ ости тузилмалари касалликлари – парацентрал соҳа ўсмалари ва жарохатлари, олдинги бириктирувчи артерия аневризмалари, диффуз кечувчи кортикал атрофиялар (Алсхаймер касаллиги, Пик касаллиги, сенил деменция, олигофрения), Паркинсонизм, психоорганик синдромлар, эпилептик хуружлар, токсик ва метаболик энцефалопатиялар, оғир гидроцефалия, икки томонлама инсультлар ва ҳ.к.

Клиникаси. Қовуқда сийдик тўпланиши ва чиқарилишининг турли хил бузилишлари мавжуд. Уларнинг қай тарзда намоён бўлиши патологик жараёнларнинг қайси соҳада жойлашганлигига кўп боғлиқ. Тўсатдан пайдо бўлган спинал патологияларда (спинал инсульт, травма, ўткир миелит) орқа миянинг қайси соҳаси зарарланишидан қатъий назар сийдик тутилиши ривожланади. Спинал шок (диашиз) ривожланиши билан кечадиган ушбу ургент ҳолатларда мускуллар атонияси, арефлексия ва анестезия ҳам кузатилади.

Сийдик тутилиши орқа миянинг бўйин ва кўкрак соҳалари кўндаланг зарарланишларида ҳар доим учрайди. Бу ҳолат сийишнинг марказий типда бузилиши деб ҳам айтилади. Чунки сийишни рефлектор тарзда бевосита амалга оширувчи спинал марказлар билан церебрал марказлар орасида  икки томонлама алоқа бутунлай узилади. Натижада сийишни марказ томондан бошқариш издан чиқади ва қовуқда сийдик тўпланиб қолади. Бундай беморларда сийишга қистов пайдо бўлмайди, қовуқ сийдикка тўлганини сезишмайди, ихтиёрий тарзда сия олишмайди, сийдириш учун қўйилган катетерни ҳам сезишмайди. Қовуқ сийдикка тўлган сайин у катталашиб бораверади ва сфинктерлар очилиб бошлайди. Бунинг натижасида сийдик кам-камдан ташқарига томчилаб чиқиб туради. Бу ҳолат пародоксал ишурия (ischuria parodoxa) деб айтилади. Агар беморни кататер ёрдамида сийдирмаса, қовуқ жуда катталашиб кетади ва киндиккача боради. Бундай беморлар бирданига сийиб юбориши ҳам мумкин, яъни қовуқ автоном тарзда ишлаб бошлайди. Бироқ шунда ҳам қовуқ тўла бўшамайди.

Вегетатив спинал марказларни церебрал марказлар билан боғловчи орқа мия йўллари қисман зарарланса сийишга императив қистовлар пайдо бўлади. Бундай беморларда қовуқ сийдикка тўлиб улгурмасдан туриб сийишга қистов пайдо бўлаверади. Сийишга бўлган қистовни бемор ихтиёрий тарзда ушлаб тура олмайди. У албатта қовуқни бўшатишга мажбур! Шунинг учун ҳам бу ҳолат “сийишга императив қистов” номини олган. Бундай беморларда қовуқдаги сийдик миқдори 100-200 мл га етмасдан сийиш қистови тутаверади. Агар соғлом одам бир кунда ўртача 6 маротаба сийишга қатнаса, бу беморлар кунига 10-15 маротаба сийишга қатнашади. Қовуқнинг рефлектор фаолллиги ошиб кетганлигини кўрсатадиган бу ҳолат гиперрефлектор қовуқ синдроми номини олган.

Қовуқнинг сийдикка тўпланишига нисбатан реакциясига қараб қуйидаги физиологик ва патологик ҳолатлар фарқланади:

  • Норморефлектор қовуқ – қовуқдаги сийдик миқдори 200-400 мл га етганда сийиш рефлекси юзага келади. Бу ҳолат соғлом одамлар учун хос.
  • Гиперрефлектор қовуқ – қовуқдаги сийдик миқдори 100-200 мл га етмасдан сийиш рефлекси юзага келаверади. Бу ҳолат спинал марказларни церебрал марказлар билан боғловчи йўллар зарарланганда кузатилади. Масалан, орқа миянинг бўйин ва кўкрак сегментлари зарарланганда (интрамедуляр ўсмалар, тарқоқ склероз ва ҳ.к) сийишга тез-тез қистовлар юзага келади.
  • Гипорефлектор қовуқ – қовуқдаги сийдик миқдори 400 мл дан ошиб кетса ҳам сийиш рефлекси пайдо бўлмайди. Бу ҳолат детрузорни иннервация қилувчи парасимпатик спинал марказлар (S2-S4), от думи, чаноқ нервлари ва чигаллари зарарланганда рўй кузатилади. Периферик вегетатив етишмовчилик билан намоён бўладиган турли наслий касалликлар ҳам гипорефлектор қовуқ синдромини юзага келтиради. Бу ҳолат қандли диабетнинг оғир турларида ҳам ривожланади. Демак, сийдикни қовуқдан ҳайдаб чиқарувчи детрузор мускулларининг қисқариш фаолияти издан чиқса, гипорефлектор қовуқ синдроми ривожланади. Детрузорнинг гипотонияси сабабли бундай беморлар абдоминал мускулларнинг қисқариши ҳисобига сияди холос. Беморни қовуқнинг устига мушт билан босиб ҳам сийдириш мумкин.
  • Арефлектор қовуқ – спинал диашизни юзага келтирувчи ўткир спинал касалликларда ривожланади. Гипорефлектор қовуқни юзага келтирувчи барча патологик ҳолатлар арефлектор қовуқ синдромини ҳам юзага келтиради. Бунинг учун бу касалликлар ўткир ёки оғир тарзда намоён бўлиши керак. Арефлектор қовуқ синдроми жуда оғир ҳолат бўлиб, беморда сийишга бўлган рефлекс бутунлай йўқолади, қовуқ сийдикка тўлиб катталашиб кетади, қовуқ атонияси юзага келади. Бу беморларда қовуқ девори яллиғланиб бошлайди, унда склеротик ўзгаришлар юзага келади, эластиклик ҳусусияти пасайиб қовуқ бужмаяди. Йирингли цистит ва пиелонефрит ривожланиб сепсис ҳавфи ҳам юзага келади. Умуман олганда, қовуқнинг сийдик ҳайдаш функциясининг бузилиши – урогенитал инфекциялар ўчоғидир.

Патологик жараён орқа миянинг симпатик марказлари соҳасида (L1-L3) жойлашса сийдик тута олмаслик ривожланади. Чунки сийдик чиқишини ушлаб турувчи ички сфинктер зарарланади. Қовуқда сийдик тўпланмасдан ташқарига томчилаб чиқиб туради. Беморнинг қовуғи доимо бўш бўлади. Бу ҳолат сийдикни ҳақиқий ушлай олмаслик деб айтилади. Ушбу синдром спинал инсультлар ва жарохатлар, от думи ўсмалари, спинал аномалиялар, вегетатив невропатиялар ва шу каби бир қатор спинал касалликларда ривожланади.

Қовуқнинг невроген дисфункцияси болаларда ҳам кўп учрайди. Қовуқнинг марказий ва периферик иннервацияси морфофункционал жиҳатдан етилмай қолиши ёки орқада қолиб ривожланиши болаларда қовуқ дисфункциясини юзага келтиради. Асосан сийдик ушлай олмаслик билан намоён бўладиган бу ҳолатлар баъзида балоғат ёшигача сақланиб қолади.

Нейроген қовуқ синдромининг яна бир сабаблари – бу бош мия касалликларидир. Оғир церебрал касалликлар сабабли ривожланган нейроген қовуқ синдромида қовуққа йиғилган сийдикни ушлаб тура олмаслик кузатилади. Қовуқ сийдикка тўлмасдан туриб сийиш қистови тутади, бемор уни ихтиёрий равишда ушлаб тура олмайди. Бунинг сабаби – қовуқ функциясини ихтиёрий, яъни онгли равишда бошқарадиган церебрал марказлар ишининг издан чиқишидир. Чунки церебрал марказларнинг спинал марказларни тормозлаб туриш функцияси бузилади. Бундай беморлар туалетга боришга ҳам улгурмай қолишади. Цереблар атрофия қанча кучли ифодаланган бўлса, сийдик ушлаб тура олмаслик ҳам шунча яққол намоён бўлади. Бу ҳолат айниқса пешона бўлаги зарарланишларида кўп кузатилади. Чунки бу ерда барча руҳий функцияларни назорат қилиб турувчи 3-функционал блок жойлашган. Ўрта пешона пуштаси (gyrus frontalis superior) ҳам қовуқ функциясини назорат қилувчи олий марказлардан бири ҳисобланади. Агар ушбу пушта  иккала томонда ҳам зарарланса, қовуққа йиғилган сийдикни ушлаб тура олмаслик ривожланади.

Бош мия зарарланишларида сийдик тутилиши ҳам кузатилади. Парацентрал соҳа ўсмалари ёки травматик жарохатларда эса сийдик тутилиши ва оёқларда спастик парапарез кузатилади. Бу ҳолат ҳудди орқа миянинг кўкрак сегментларининг кўндаланг зарарланишларини эслатади.

Ташхис. Нейроген қовуқ синдроми ташхисини қўйиш унчалик қийинчилик туғдирмайди. Асосий муаммо ушбу синдромни юзага келтирган сабабни аниқлаш ва топик ташхисни қўйиш билан боғлиқ.

Ташхис қўйиш алгоритми: 

  • Сийиш бузилишлари қачон ва нимадан кейин пайдо бўлганлиги ҳамда қай тарзда намоён бўлишини сўраб-суриштириш;
  • Беморнинг болалик давридан бошлаб ҳаёт анамнезини мукаммал ўрганиш;
  • Неврологик касалликлар мавжудлиги ва уларнинг қовуқ дисфункцияси билан боғлиқлик даражасини аниқлаш;
  • Урологик касалликларни инкор қилиш;
  • Объектив текширувлардан аногенитал соҳа сезгирлиги ҳамда анал ва булбокаверноз рефлексларни текширишга асосий урғу бериш;
  • Цистометрия – қовуқнинг ички босимини ўлчаш усули. Бунинг учун катетер орқали қовуққа катта миқдорда сув юборилади ва унинг босими манометр ёрдамида ўлчаб борилади.
  • Экскретор урография, радиоизотоп ренография, цистоскопия, урофлоуметрия текширувлари.
  • Сийишда иштирок этувчи мускулларни ЭМГ ёрдамида текшириш.

Даволаш. Даволашдан асосий мақсад қовуқнинг сийдик тўплаш ва уни чиқариш функциясини тиклашдир. Даволашнинг муҳим шартларидан бири – бу нейроген қовуқ синдромини юзага келтирган асосий касалликни даволашдир.

Сийдик тута олмаслик ва императив қистовларда қуйидаги дорилар тавсия этилади: дриптан 5 мг кунига 2-4 маҳал, спазмекс 15 мг кунига 2 маҳал, пропантелин 30 мг кунига 4 маҳал, детрузитол 2 мг кунига 2 маҳал, толтеродин 2 мг кунига 2 маҳал, метантелин 50 мг кунига 4 маҳал, амитриптилин 25 мг кунига 3-4 маҳал, имипрамин 25 мг кунига 3-4 маҳал.

Сийдик тутилиб қолишларида қуйидаги дорилар тавсия этилади:

  • Кальций антогонистлари – нифидепин 10 мг (2-3 маҳал), теродилин 12,5 мг (2-3 маҳал);
  • Миорелаксантлар – мидокальм 50 мг (2-4 маҳал), баклофен 5 мг (2-4 махал), сирдалуд 2 мг (3-4 маҳал).
  • Антихолинэстераз дорилар – калимин 60 мг (2-3 маҳал), прозерин 15 мг (2-3 маҳал), нейромидин 20 мг (2-3 маҳал).

Сийдик тутилиб қолишларида қориннинг пастки қисмига мушт билан босиш (Крееде усули) ҳам мумкин. Агар бу усуллар ёрдам бермаса катетер билан сийдирилади. Катетерни ҳар доим қуйиб қўйиш сийиш рефлексини издан чиқариши мумкин. Шунинг учун кататерни зарур пайтда ишлатиш лозим. Қовуқда қолган сийдик миқдори 100 мл дан ошмаслиги керак, Нейроген қовуқ синдромининг атоник турларида электростимуляция ҳам қўлланилиши мумкин. Беморларни даволашда албатта уролог тавсиялари зарур бўлади.  Урогенитал инфекцияларнинг олдини олиш учун уросептиклар ҳам тавсия этилади. Баъзида хирургик даволаш усуллари (сакрал ризотомия, периферик денервация, цистотомия) ўтказишга тўғри келади.

Прогноз. Нейроген синдромни келтириб чиқарган касаллик тури, оғирлик даражаси ва иккиламчи асоратига боғлиқ.

 

Ушбу маълумот профессор З.Ибодуллаевнинг

“Асаб касалликлари” дарслигидан олинган.

Уни ноқонуний тарзда ўзлаштириш

ва турли манбаларда ўз номи билан

чоп этиш қонун томондан тақиқланган.

Javob berish

E-pochta manzilingiz chop etilmaydi. Majburiy ma'lumotlar * bilan belgilangan

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.